А.Г. Кочетов: «Без информатизации централизация лабораторной службы обречена на неудачу»

Предлагаем Вашему вниманию интервью А. Г. Кочетова  газете "Медицинский вестник", в котором Президент ФЛМ рассказал о переходе отечественной лабораторной службы на централизованную систему работы.

"Медицинский вестник", 30 мая 2016 г.

Одним из главных достижений последних лет организаторы московского здравоохранения называют централизацию лабораторного комплекса. Ее главным итогом должна стать идеально функционирующая служба лабораторной диагностики, когда большая часть исследований проводится централизованно, направления на анализы выдаются в электронном виде, а врач получает их результаты в день сдачи биоматериала. Каким образом перевести на современные рельсы всю отечественную службу лабораторной диагностики, в интервью корреспонденту портала «Медицинский вестник» Татьяне Бескаравайной рассуждает президент Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», главный внештатный специалист Минздрава России по клинической лабораторной диагностике, профессор Анатолий Кочетов.

- Не всегда адекватные сроки ожидания анализов - сейчас фактически главная проблема. И хотя мы всячески боремся с подобными ситуациями, такие факты есть. Если анализ, который можно сделать за один день, делается две недели, это говорит об отсутствии доступности медицинской помощи и неправильной организации службы. Не говоря уже о том, что такое ожидание - это грубое нарушение прав пациента. Причем чаще всего, после того как биоматериал поступил в лабораторию, анализ выполняется тут же. Задержка возникает при передаче его результатов в лечебное учреждение. Но она исчезнет, как только будет организовано нормальное информационное обеспечение. В Москве были потрачены большие деньги на создание централизованных лабораторий, и сейчас почти в каждом округе есть большая централизованная лаборатория европейского уровня. При этом огромное внимание уделяется преаналитическому этапу и процессу передачи данных. Благодаря этому ситуация в части сроков и скорости лабораторных исследований сдвинулась с мертвой точки, и, даже несмотря на то, что от пациентов поступали жалобы на долгое ожидание, такие факты не носят системного характера. Чего, увы, пока нельзя сказать о многих регионах, где иногда централизация проводится без внедрения информационной системы, а значит, заведомо обречена на неудачу. В то же время во многих регионах эта ситуация постепенно меняется к лучшему.

- Самым первым звеном в этой «цепочке» остается, конечно же, врач, который может назначить тот или иной анализ в соответствии с порядками, клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи. Но тут встает вопрос квалификации врачей. Поскольку у нас нет отдельной дисциплины по клинической лабораторной диагностике при обучении в институтах и на медицинских факультетах университетов, у многих врачей есть непонимание, как лабораторная служба работает в целом. Федерация лабораторной медицины сейчас в этом направлении работает, проводит мультидисциплинарные школы как для врачей лабораторной диагностики, так и для врачей-клиницистов.

- Если речь идет о деятельности частных лабораторий, то сейчас по закону врач медицинской организации в рамках помощи, оказываемой по ОМС, вправе направить пациента в частные лаборатории, которые являются участниками территориальной программы ОМС. Если эти исследования входят в стандарт, для пациента они проводятся бесплатно. По каждому заболеванию определен достаточно широкий спектр исследований, которые входят в стандарт и которые должны выполняться бесплатно для пациента. То есть все, что в системе госгарантий есть, а стандарты у нас очень насыщены лабораторными исследованиями, мы обязаны выполнить. Пациент может оплачивать какие-то дополнительные исследования, которые в стандарт не входят, но которые, по мнению врача, было бы целесообразно провести, чтобы получить дополнительную информацию не по оказываемой помощи. Но это уже не относится к программе госгарантий. Дополнительные исследования всегда можно обосновать клиническими рекомендациями с записью в медицинской карте, в этом случае лабораторные исследования для пациента опять же будут бесплатными. Но это больше вопрос компетенции врача и отсутствия у него конфликта интересов. Другое дело - сроки ожидания анализов, которые не всегда укладываются в те временные рамки, которые мы считаем приемлемыми. Именно долгие сроки ожидания анализов - одна из причин, вынуждающих пациентов идти в частные лаборатории. Вот над этим, конечно, еще нужно работать.

- Существующие сейчас порядки и стандарты вообще никто с лабораторным сообществом не согласовывал. В результате, в некоторых из них можно видеть то, чего там вообще не должно быть, то есть абсолютно устаревшие тесты, которые во всем мире уже никто не выполняет, например, на реакцию Вассермана. Но на самом деле порядки и стандарты всегда будут отставать, ведь новые тесты появляются каждый год. Для того, чтобы врач всегда был во всеоружии, нужны клинические рекомендации. Своевременное обновление клинических рекомендаций - одна из важнейших задач профессионального сообщества. В рамках  проекта Минздрава по внедрению в медицинскую практику клинических рекомендаций Ассоциацией специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» было разработано порядка 14 клинических рекомендаций, которые выложены в свободном доступе на сайте Федерации лабораторной медицины и на соответствующем сайте Минздрава России – в Федеральной электронной медицинской библиотеке.

- В настоящий момент у нас имеются серьезные проблемы организации контроля качества лабораторных исследований. Четких нормативно-правовых актов, которые бы регламентировали его организацию, нет. Существуют приказы Министерства здравоохранения, но, во-первых, они уже давно устарели, во-вторых, являются рекомендательными для исполнения. Ну и, кроме того, все эти документы регламентируют внутреннюю организацию контроля качества. А в отношении внешней организации контроля качества, межлабораторных сличений вообще ни одного документа нет. В настоящее время нами разработаны правила проведения клинических лабораторных исследований, которые, как и порядки, являются обязательными для выполнения на всей территории РФ и которые сейчас находятся на согласовании с Минздравом. Особый статус тут приобретают и клинические рекомендации, в которых должно быть отражено, каким образом осуществлять организацию внешнего и внутреннего контроля качества в лабораториях.

Конечно, существуют международные требования, регламентирующие качество лабораторных исследований, есть наш российский ГОСТ Р ИСО 15189, который идентичен ISO 15189. Причем выполнение всех тех требований, которые содержатся в ГОСТ, чаще всего является для частной лаборатории главным условием ее выживания на рынке. Однако обычно небольшие лаборатории «потянуть» мероприятия по обеспечению высокого качества лабораторных исследований не в состоянии из-за их дороговизны и сложности организации. Такие расходы на организацию могут позволить себе только крупные лаборатории. Во всех крупных государственных лабораториях это все сейчас есть. В те правила, которые сейчас разработаны, часть ГОСТов, вошла. Есть еще и такая дилемма, связанная с организацией процесса лабораторных исследований. Она состоит в том, что во всем мире лаборатории аккредитуются, а у нас лицензируются. В процессе аккредитации, которая происходит в процессе работы лаборатории, проверяется и весь документооборот, и компетенция персонала. Тогда как при лицензировании до того момента, пока лицензия не будет получена, начать работу нельзя. Это небольшая нестыковка, которую мы с помощью правил тоже надеемся преодолеть.

- Если такие факты и имеются, мне лично о них неизвестно. Если рассуждать о системе ОМС, то тут могу сказать, что пока частные лаборатории туда не особо стремятся. Поэтому сейчас перед нами стоит задача составить технологическую карту: сколько в том или ином регионе должен стоить тот или иной анализ, своеобразное техническое задание, чтобы и государственные, и частные лаборатории знали, какое исследование выставлено на торги. Ну и конечно, нужна профессиональная оценка самих торгов. Например, что толку, если стоимость анализа глюкозы упадет с 50 рублей до 5? Должен быть эксперт, который будет четко понимать, за счет чего произошло снижение стоимости - за счет сохранения высокой цены на другие исследования или за счет урезания затрат, скажем, на контроль качества. Сейчас нередки ситуации, когда стоимость одного исследования даже в пределах одного региона может различаться порой в пять раз. Но следует понимать, перед нами не стоит задача уничтожения частных лабораторий. Наша цель - привести рынок к прозрачным и понятным для всех правилам игры, честной конкуренции. Поэтому рано или поздно мы неизбежно придем и к профессиональной оценке и независимому рейтингу как государственных, так и коммерческих лабораторий.

- Надо четко разделять аналитическую деятельность и собственно врачебную. Причем врач клинической лабораторной диагностики, лабораторной генетики или вирусологии должен хорошо знать и то, и другое направление. В нашей стране подготовка врачей носит сейчас скорее аналитический характер. В этом и заключается отличие российской системы от той, что получают наши коллеги за рубежом: те обязаны хорошо знать и нозологии, и фармакологию, так как препараты тоже могут влиять на результаты анализов. Получается, что там врачи клинической лабораторной диагностики являются полноправными участниками лечебного процесса.

В настоящее время нами разработан профессиональный стандарт специалиста в области клинической лабораторной диагностики, который уже передан в Министерство труда. Одной из его особенностей является то, что в нем разделены обобщенные трудовые функции специалистов в зависимости от их образования. Скажем, специалист, биолог по образованию, может продолжать работать в лаборатории, тем более что сейчас у нас сильная нехватка аналитиков и среднего медперсонала, тогда как врач по образованию должен заниматься консультированием врачей-клиницистов по вопросам лабораторной диагностики: назначением исследований, подготовкой пациента, интерпретацией результатов, выбором тактики лечения и так далее. Нужно вводить в номенклатуру консультативную услугу врача лабораторной диагностики. Сейчас мы этого сделать не можем, так как у нас большое количество врачей, которые еще не прошли аккредитацию по данной обобщенной трудовой функции. Но по мере того, как у нас будут появляться врачи, которые могут выполнять эту обобщенную функцию, станет возможным и введение в систему медицинских услуг консультативного обеспечения лечебно-диагностического процесса врачом клинической лабораторной диагностики.