Комаров Ю.М., член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей: о лицензировании и аккредитации в здравоохранении

Несмотря на то, что среди всех организационных проблем на первые позиции вышла низкая доступность медицинской помощи, особенно на селе, вопросы улучшения ее качества по-прежнему остаются приоритетными. Есть немало определений качества медицинской помощи, но среди них можно выделить два: из Глоссария, подготовленного в России и США (1999) и определение классика по качеству А.Донабедиана (1980) Согласно первому определению, это совокупность множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии, а  по второму качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом – это степень достижения вышеупомянутого баланса пользы и риска.

Обобщая эти определения, можно считать, что качество медицинской помощи  представляет собой процесс, приводящий к наилучшим для пациента результатам в современных условиях. Если с 1920 по 1940 гг. во всем мире старались оценить качество, проводя его аудит, экспертизу и осуществляя контроль за ним, а до 1980-х годов все занимались обеспечением качества и управлением им, то после этого занялись качеством управления и менеджментом качества. Судя по всему, мы основательно застряли на первом этапе и основные усилия все еще сосредотачиваем на оценке, экспертизе  и контроле качества медицинской помощи. Этот этап во всем мире давно пройден и там поняли, что гораздо важнее оценки является обеспечение качества. А оно достигается путем применения международных стандартов ИСО, использования научно обоснованных и доказанных результатами медицинских технологий на основе принятых клинических рекомендаций, подкрепленных необходимыми ресурсами, а также с помощью лицензирования и аккредитации. В упрощенном виде лицензия представляет собой официальное разрешение на деятельность, и ее должны получать не помещения или оборудование, а люди, осуществляющие деятельность (в нашем случае- врачи). Врач, имеющий лицензию, перестает быть наемным работником и из объекта права становится его субъектом. Однако в России таковыми могут стать далеко не все врачи, и, прежде всего, частные врачи и частнопрактикующие врачи общей практики (ВОП), работающие на контракте с представителями государственных структур. При этом ВОП являются самостоятельно-хозяйствующими субъектами и вправе распоряжаться полученными средствами по своему разумению, в интересах пациентов и для улучшения своей работы.

Почему ВОП должен иметь лицензию и в чем его отличие от участкового терапевта? Во-первых, это совсем иной врач (не нозологический, а синдромальный) с совсем иным характером работы, во-вторых, он несет ответственность за своего пациента, даже находящегося в больнице, в третьих, он обладает гораздо более широким диапазоном своих знаний, умений и навыков, что требует его специальной подготовки, в четвертых, он не только ведет прием пациентов, организует вызовы на дом и направляет больных, но и ведет значительную социальную и медицинскую профилактическую работу. Именно для этого уровня уместно привести известный постулат Н.И.Пирогова: «Главное назначение врача  состоит в научении пациента быть здоровым и лечить тех, кого не удалось научить этому».  ВОП являются ключевой фигурой в организации ПМСП, о которой в стране не сложилось правильное представление. Но об этом разговор особый. ВОП могут объединяться в саморегулируемые организации, представляющие и защищающие их интересы и права, разрабатывающие медицинские стандарты и т.д. Наличие лицензии также предполагает, что такой врач будет самостоятельно страховать свою ответственность, отстаивать свои интересы (или вместе с адвокатами) в суде или на досудебном уровне (деликтная система). Для этого ВОП должен иметь соответствующие финансовые возможности. В США, например, такие врачи зарабатывают в год более 200 тыс. долл. Получается система, весьма похожая на нотариат. Наемные врачи, работающие в государственных и муниципальных учреждения, а, нередко, и в частных клиниках, не являются субъектом права и профессиональную ответственность за них несет наниматель- медицинская организация, которая страхует работающего врача от возможных ошибок и недостатков и защищает его в суде. В данном случае лицензию на деятельность получает медицинское учреждение. Но перед этим оно должно пройти аккредитацию, т.е., попросту говоря, проверку необходимых условий. Обычно проверка условий осуществляется в несколько этапов.

Вначале это проводит само учреждение с применением принятых критериев, затем приглашается сторонняя организация, имеющая лицензию, специалисты которой проверяют соответствие всех реальных условий установленным требованиям,  проводят опросы врачей и пациентов. После проверки условий при наличии квалифицированного персонала  медицинское учреждение может получить лицензию, без которой не имеет права  работать. Как индивидуальная, так и коллективная лицензия первоначально выдается уполномоченным на то органом, как правило, на 3 года- период обновления медицинской информации. Подтверждение лицензии может осуществлять профессиональная медицинская ассоциация, для чего врач в Германии или США должен набрать 150 баллов за три года, которые назначаются за научные публикации, обучение, участие в конференциях и т.д. Например, 45 минут обучения дает 1 балл. Роль профессиональных медицинских организаций за рубежом очень высока. В Норвегии государство выделяет средства медицинской ассоциации на усовершенствование и повышение квалификации врачей и при этом сама ассоциация решает когда, куда и какого врача следует направить на переподготовку. Таким образом, лицензирование и аккредитация способствуют улучшению качества медицинской помощи.