Регистрация нового пользователя

ЗАЯВЛЕНИЕ 

В Президиум Ассоциации "Федерация лабораторной медицины" Прошу принять меня в члены Ассоциации “Федерация лабораторной медицины” (ФЛМ). С Уставом Ассоциации ознакомлен и согласен, цели и задачи поддерживаю.
 О себе сообщаю следующие сведения:                                             Подпись: __________________________________ 
К Заявлению прилагаю: 
*1) копия страниц 2 и 3 внутреннего паспорта гражданина РФ (с паспортными данными и фотографией); 
*2) копия диплома об окончании высшего/среднего медицинского или иного образовательного учреждения; 
3) копия документа о специализации в сфере лабораторной медицины (при наличии) 
4) копию документа о повышении квалификации за последние 5 лет в сфере лабораторной медицины (при наличии) 4) копии дипломов, подтверждающих ученые степени и звания (при наличии); 
5) копия сертификата специалиста (при наличии) или иной документ, дающий право на медицинскую деятельность (при наличии) *
6) две цветные фотографии 4 х 6; 
7) иные документы, по желанию Заявителя. 
* - отмечены документы, предоставление которых обязательно * Обязательно

Личная информация

Логин (мин. 3 символа):*
Ваш e-mail (он будет являться логином):*
Пароль:*
Подтверждение пароля:*
Фамилия:*
Имя:*
Отчество:*
Ваш пол:
Дата рождения:*
DD.MM.YYYY
Выбрать дату в календаре

Место работы

Название учреждения:
Департамент / Отдел:
Отделение/кафедра:
Должность:

Контактная информация

Страна:
Область / край:
Город:
Контактный телефон:
+ (код страны) (код города) номер телефона
Контактный телефон:
+ (код страны) (код города) номер телефона
О себе:
Вы можете рассказать о себе в свободной форме
Есть ли желание работать в составе какого-либо комитета или направления:
Если ДА, то в составе какого комитета или направления:
Можно предложить название комитета или направления
Что Вы предлагаете в качестве своего участия в работе ФЛМ?:
Защита от автоматической регистрации
Введите слово на картинке:*
Согласие на обработку данных:*
Настоящим подтверждаю, что содержащиеся в анкете персональные данные соответствуют действительности. Я соглашаюсь с тем, что мои персональные данные будут использованы Ассоциацией специалистов и организаций лабораторной службы "Федерация лабораторной медицины" и включены в базу данных Ассоциации.

Пароль должен быть не менее 6 символов длиной.

*Поля, обязательные для заполнения.